[별지 제1호 서식]

개인영상정보(□ 존재확인 □ 열람 ) 청구서 ※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.						처리기한
						10일 이내
청구인	성 명			전화번호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주 소
정보주체의 인적사항	성 명			전화번호
	생년월일
	주 소
청구내용 (구체적으로 요청 하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간
	영상정보 처리기기 설치장소
	청구 목적 및 사유
「국립박물관단지 통합운영지원센터 영상정보처리기기 운영관리지침 제7조 2항」에 따라 위와 같이 개인영상정보의 확인·열람을 위한 청구서를 제출합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 행정중심복합도시 국립박물관단지 통합운영지원센터 귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명

[별지 제2호 서식]

개인영상정보 요구결과 통지서

수신자 (우편번호 : / 주소 : )
요구 내용
□ 정정·삭제 □ 처리 정지 조치 내용
□ 정정·삭제 □ 처리 정지 결정 사유
이의제기방법	※ 개인정보 관리책임자는 이의제기방법을 기재합니다.
「개인정보 보호법」 제36조 6항 및 동법 시행령 제43조 3항 또는 동법 제 37조6항 및 동법 시행령 제44조 2항에 따라 귀하의 요구에 대한 결과를 위와 같이 통지합니다. 년 월 일 행정중심복합도시 국립박물관단지 통합운영지원센터 이사장
유의사항
개인정보의 정정ㆍ삭제 또는 처리정지 요구에 대한 결정을 통지받은 경우에는 개인정보 관리책임자가 ‘이의제기방법’란에 적은 방법으로 이의제기를 할 수 있습니다.

[별지 제3호 서식]

개인영상정보 관리대장

번호	구분	일시	파일명/ 형태	담당자	목적/ 사유	이용․ 제공받는 제3자 /열람 등 요구자	이용․ 제공 근거	이용․제공 형태	기간
1	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
2	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
3	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
4	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
5	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
6	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
7	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
8	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기

[별지 제4호 서식]

개인영상정보 파기 관리대장

번호	개인영상정보 파일명	생성일	파기일	파기사유	관리담당자	관리책임자
1
2
3
4
5
6
7
8

[별지 제5호 서식]

통합방재실 출입대장

월 / 일	소 속	성 명	연 락 처	출입목적	입실 시간	퇴실 시간

[별지 제6호 서식]

보 안 서 약 서

본인은 2024년   월   일부로 영상정보처리기기 운영·관리(접근) 업무를 수행함에 있어 다음 사항을 준수할 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 영상정보처리기기 운영·관리와 관련하여 업무 중 알게 될 일체의 내용(정보주체 개인정보 및 영상정보처리기기 영상정보 관련 업무 일체의 내용)이 직무상 기밀사항임을 인정한다.

2. 본인은 이 기밀을 누설함이 박물관과 개인의 이익을 위해가 될 수 있음을 인식하여 업무수행 중 취득한 제반 기밀 사항을 재직 중은 물론 퇴직후에도 일체 누설하거나 공개하지 아니한다.

3. 본인이 이 기밀을 누설하거나 관계 규정을 위반한 때에는 관계 규정 및 법률에 따라 어떠한 처벌 및 불이익도 감수한다.

2024년    월    일

서약자  소 속 :

직 위 :

성 명 :               (인)

행정중심복합도시 국립박물관단지 통합운영지원센터 귀하

[별지 제7호 서식]

영상정보처리기기 점검표

점검일시 :		설치위치 :
관리번호 :		저장장소 :
점검대상 :	CCTV ( )대, 모니터 ( )대, 저장장치 ( )대, 기타 ( )대
구 분	점검항목	점검결과	비 고
CCTV (카메라)
모니터 장치
저장장치 · 접근통제
기타사항	청결상태
	안내판 설치
◇ 특이사항 ◇ 조치사항